Cardiología

Cardiopatías Congénitas

 

En los últimos años han habido progresos en cuanto a técnicas diagnósticas y terapéuticas en las especialidades de Cardiología pediátrica y Cardiopatías congénitas (CC) aplicadas desde el feto hasta el adulto. 
Los avances en los cuidados en pediatría han permitido que sobrevivan mayor número de adultos con CC, apareciendo así una nueva población llamada GUCH (Grown Up Congenital Heart).

Estamos frente a un cambio epidemiológico de las CC. La prevalencia de estas en el adultos de más de 18 años se ha incrementado en las últimas décadas, aumentando también la edad media de los pacientes con CC graves. 
Esto también trae aparejado otra población a tener en cuenta constituida por las mujeres en edad fértil. El embarazo y las CC conllevan un riesgo aumentado de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto; dependiendo obviamente de la gravedad de la cardiopatía subyacente. En varios trabajos se ha realizado una estratificación de riesgo de las gestantes con CC para un mejor manejo tanto por parte del obstetra como del cardiólogo.
Los pacientes GUCH no sólo necesitan de atención ambulatoria, sino también requieren en algunas oportunidades de servicios de urgencias. Sabemos que los hospitales reciben diariamente un gran porcentaje de consultas de urgencias cardiovasculares, de las cuales una parte corresponden a este grupo de pacientes.
Al llegar a la etapa adulta nos enfrentamos también con otros aspectos de la vida social y laboral de estos pacientes que muchas veces necesitan de apoyo no sólo económico sino también psicológico. 
Estos pacientes requieren de un lugar de seguimiento donde puedan recibir un correcto y oportuno tratamiento, y donde se les pueda garantizar un manejo multidisciplinario de su patología. 
En el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez hemos creado un consultorio externo (GUTI-GUCH) donde se trata de brindar atención a estos pacientes. Atendemos no sólo a aquellos que se siguen desde el nacimiento o desde temprana edad, sino también adultos con CC que de alguna forma se han contactado con el consultorio.
En conjunto con el Cardiólogo Infantil realizamos un seguimiento y a la vez un traspaso progresivo del paciente para tener contacto con el Cardiólogo de Adulto especializado en CC. Intentamos además educar al paciente no sólo acerca de su cardiopatía y de los cuidados que debe tener; sino también comenzar a prevenir aquellas otras enfermedades cardiovasculares propias de los adultos.

 

Autores: Dra. Marisa Pacheco Otero - MN 112.937
Médica Cardióloga del Area Congénitas del Adulto
Dr. Claudio Moros - MN 102.138
Médico Cardiólogo del Area de Congénitas del Adulto.

 

Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” - Servicio de Cardiología
Electrofisiología Pediátrica

 

Introducción

Los trastornos del ritmo cardíaco se conocen como “arritmias” que en algunas ocasiones pueden ser causa de hospitalización del paciente. Los síntomas que más comúnmente se asocian con arritmias son la presencia de palpitaciones, dolor precordial, la fatigabilidad, la disnea de esfuerzo, los mareos, el presíncope y el síncope.
Se reconocen diferentes síndromes arrítmicos relacionados o no con presencia de patología cardiaca estructural, que pueden diferir desde palpitaciones leves hasta cuadros de insuficiencia cardiaca y muerte súbita. Las arritmias en pacientes sin cardiopatía estructural tienen, en la mayoría de las veces, un pronóstico bueno y la sobrevida es prolongada. Sin embargo, la naturaleza recurrente de algunos trastornos los convierte en un mal muchas veces invalidante que afecta significativamente la calidad de vida. Por otro lado, las arritmias asociadas a alteraciones cardiológicas como Cardiopatías Congénitas son un factor de riesgo agregado que puede agravar y complicar la evolución de la cardiopatía de base. Es decir, dichas arritmias pueden perpetuar o ser causa de la insuficiencia cardiaca que afecta la sobrevida alejada del paciente con Cardiopatía Congénita.

 

Objetivos terapéuticos

El espectro del tratamiento para las arritmias es bastante amplio. En algunas oportunidades la vigilancia clínica de las mismas es suficiente para el adecuado monitoreo. La presencia de síntomas puede determinar la decisión del uso de drogas antiarrítmicas para el control de las arritmias, mantenimiento del ritmo sinusal, o prevención de recurrencias. Pese al gran desarrollo de la terapia farmacológica, en algunos casos las recurrencias, o la presencia de efectos adversos de las drogas antiarrítmicas, hace que puedan considerarse para dichos pacientes, alternativas de tratamiento invasivas. En este sentido, el avance de nuevas tecnologías con un criterio terapéutico “curativo” más que paliativo ha adquirido un desarrollo singular en los últimos años.
En las tres últimas décadas, el tratamiento de las arritmias cardíacas ha experimentado un cambio radical con el advenimiento de la ablación por radiofrecuencia, los adelantos en la tecnología de estimulación mediante marcapasos, cardiodesfibriladores implantables, y la terapia de resincronización cardíaca. En este sentido, el avance para el diagnóstico y tratamiento que ha existido resulta asombroso y a la vez revolucionario. El desafío actual consiste en el adecuado reconocimiento, evaluación y estratificación de riesgo de las diferentes arritmias. El enfoque correcto en cada caso permite la aplicación de diferentes estrategias que van desde la vigilancia clínica, el control con el uso de drogas antiarrítmicas específicas, y/o la CURACIÓN definitiva e intervencionista mediante la ablación por radiofrecuencia del tejido involucrado en la arritmia.

 

Evidencia

La mayoría de las terapéuticas médicas o intervencionistas para las patologías cardiovasculares crónicas prevalentes son paliativas: pueden posponer la evolución, pero no curar la enfermedad en forma definitiva. Por el contrario, la ablación por catéter puede ser curativa en muchas arritmias supraventriculares, con el síndrome de Wolff, Parkinson y White como mejor ejemplo. La ablación por radiofrecuencia de arritmias cardíacas consiste en la eliminación permanente del foco arritmogénico por medio de la aplicación de energía a través de una técnica por catéter, y destrucción completa y definitiva de la actividad eléctrica. Las guías publicadas por el comité de expertos de American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC) y North American Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) dicen textualmente "la ablación por catéter es una de las opciones terapéuticas primarias para la mayoría de las formas de taquicardias paroxísticas supraventriculares, síndromes de preexcitación y taquicardias ventriculares monomórficas en corazones sanos. El uso de la ablación por radiofrecuencia es justificable por la alta tasa de éxito y la baja incidencia de complicaciones comunicada en la literatura".

 

Realidad Hospitalaria

La cantidad de consultas por arritmias complejas son cada vez más numerosas. Al ser el Hospital un centro de derivación a nivel Nacional la posible demanda puede ser difícil de calcular, y la capacidad de hacer frente a la misma será determinada por la cantidad de recursos con que se cuenten.
La realidad también muestra que los procedimientos de alta complejidad se asocian a mayores costos debido al equipamiento que requieren, y que habitualmente se desarrollan fundamentalmente en la práctica privada. Sin embargo, la cobertura médica asistencial de la población no es completa si no existe a la vez un centro municipal o público donde se desarrolle la especialidad de Electrofisiología.

 

La posibilidad de CURACION de
determinadas arritmias debe entenderse
como el objetivo terapéutico deseable
para todo paciente.

 

Se comprenderá que el impacto de dicho resultado puede ser trascendente a nivel socio-sanitario ya que puede cambiar el pronóstico, reducir los riesgos, modificar la calidad de vida y restaurar al individuo a una vida normal del punto de vista social, deportivo, recreativo, educacional y demás)

 

Desarrollo de la Electrofisiología Invasiva

Desde inicios del 2010 el servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” comenzó a trabajar para desarrollar el área de Electrofisiología. Debe entenderse que la sub-Especialidad solo puede entenderse como parte de un equipo multidisciplinario donde, si bien es importante el conocimiento de la electrofisiología cardíaca, también es fundamental el adecuado reconocimiento de la anatomía cardíaca, el impacto ecocardiográfico que genera, la existencia de alternativas quirúrgicas o hibridas, y la visión clínica global del caso para la correcta toma de decisión. En este sentido, el trabajo en colaboración con el servicio de Hemodinamia de Cirugía Cardiovascular, del laboratorio de Ecocardiografia, de Ergometría y la participación del Cardiólogo Clínico de cabecera, resulta indispensable para la el manejo adecuado del caso.

 

Tarea Realizada

En este primer semestre se realizaron 20 intervenciones en 16 pacientes. Se realizaron 10 implantes de marcapasos, 6 ablaciones por radiofrecuencia y 4 extracciones de catéteres con técnica endocavitaria de COOK. El 62% de los pacientes (10 de 16 casos) tenían Cardiopatía Congénita operada. De los 10 marcapasos, 8 fueron implantes endocavitarios con catéteres pediátricos de 4 French y 2 fueron implantes epicárdicos. El éxito de la ablación por radiofrecuencia se alcanzó en el 83% de los casos, es decir en 5 de los 6 pacientes. Las 4 extracciones de catéteres definitivos se realizaron por decúbito en 1 caso y por fractura o abandono de catéteres en los otros 3. Se pudo realizar extracción completa en 3 casos y parcial en uno.
No existieron complicaciones.

 

Conclusiones y agradeciemientos

Para desarrollar un área de intervenciones de alta complejidad en el Hospital se requiere de la suma de diferentes recursos: humanos, técnicos, económicos, de infraestructura y equipamiento. Pero sin duda nada puede crecer sin la voluntad, el esfuerzo, apoyo y por sobre todo la decisión institucional de enfrentar este gran desafío.

Autor: Dr. Andrés Bochoeyer, M.N. 92.834
Área de Electrofisiología Cardíaca y Marcapasos
Servicio de Cardiología Pediátrica
Hospital de niños "Ricardo Gutiérrez"

Ergometría Pediátrica

 

 

• ¿Que es una ergometría?
La ergometría o prueba de esfuerzo consiste en realizar un esfuerzo físico en forma controlada a fin de evaluar variables cardiológicas como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el monitoreo constante del electrocardiograma y la saturación de oxígeno. Además se pueden realizar intraesfuerzo análisis de laboratorio como medir el ácido láctico.

 

• ¿Cómo se realiza?
Se puede efectuar en banda ergométrica o en bicicleta fija, en el caso de los niños preferimos banda ya que se puede realizar en niños desde 3 años, por otro lado en la bicicleta los niños se agotan precozmente. Luego, se conectan los cables para realizar un electrocardiograma continuo y el manguito para el registro de la presión arterial, se toman los parámetros basales y se comienza la prueba de acuerdo a un protocolo preestablecido para su edad y grado de entrenamiento. El esfuerzo continúa en forma creciente hasta alcanzar el máximo y luego siguen unos minutos de recuperación hasta volver a los parámetros basales.

 

• ¿Qué variables evaluamos?
Se evalúa Capacidad funcional: nivel de esfuerzo que expresa la magnitud de trabajo capaz de ser realizado por un individuo. 
Frecuencia cardíaca: aumenta al comenzar el esfuerzo y en la medida de lo posible se intenta alcanzar la frecuencia cardíaca máxima. La forma en que esta se eleva durante la prueba es muy importante ya que un aumento rápido de la misma significa desde falta de entrenamiento hasta disfunción miocárdica, por otra parte, su aumento lento está en relación con el mayor entrenamiento físico del paciente, pero hay quienes no la pueden elevar adecuadamente por patología cardíaca o porque reciben medicamentos que lo impiden.
La presión arterial se mide en reposo, durante el esfuerzo y la recuperación. En los niños aumenta menos que en el adulto y existen tablas de normalidad de acuerdo a la edad.
Monitoreo continuo del ECG de 12 derivaciones: es muy importante para evaluar a pacientes con arritmias ya detectadas o que aparecen durante el esfuerzo o la recuperación.

 

• ¿A quién debemos realizar una ergometría?
En el hospital de Niños R. Gutierrez efectuamos este estudio a los pacientes que fueron operados de cardiopatías congénitas como control y seguimiento en su evolución. A los pacientes que tienen corazón sano con arritmias cardíacas; a los que presentaron síntomas como síncope, dolor de pecho o disnea de esfuerzo. Y en los que se sospecha hipertensión arterial. Finalmente en niños que realizan deportes en forma competitiva.

 

• ¿Es útil pedir este estudio en forma aislada?
No, primero se debe realizar una consulta con un cardiólogo pediatra ya que el interrogatorio, el examen cardiovascular y el electrocardiograma son un paso previo indispensable, luego él determinará si se justifica solicitar otro estudio complementario entre los que se encuentra la ergometría.

 

• ¿Por qué se pide tanto en niños sanos que hacen actividad física escolar?
Porque lamentablemente han ocurrido accidentes durante partidos de futbol, rugby, viajes escolares etc. y los responsables de las instituciones quieren minimizar los riesgos. La ergometría no debe realizarse en forma indiscriminada y sin controles previos ya que tiene sus indicaciones específicas, y en el caso de los deportistas es sólo a los que realizan deportes competitivos, la cual es útil no solo para detectar patología sino para evaluar el grado de entrenamiento ya que la prueba brinda valiosa información de los parámetros antes mencionados que se modifican con el esfuerzo.

Autor: Dra. Inés Abella - M.N. 58748
Médica de staff del Servicio de Cardiología
del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez,
a cargo del Sector Ergometría